Образец заявления на прием передачи
Скачать "Заявление"
Начальнику ФКУ ИК-1 УФСИН
России по Архангельской области
ФИО
от Сидорова Ивана Ивановича,
проживающего по адресу:
163000, г. Архангельск,
ул. Ленина, д.1, кв.2.
Паспорт 11 11 667823
выдан ОВД Октябрьского округа
г. Архангельска 15.03.93г.
З а я в л е н и е
Прошу принять передачу осужденной Сидоровой Анне Ивановне отряд №1. Передача собрана лично мной, иными лицами каких-либо вложений не делалось (указать полные установочные данные собравшего передачу с указанием адреса проживания).
Запрещенные предметы и вложения в передаче отсутствуют.
|
№ п/п |
Наименование |
Вес, кг |
Кол-во, шт. |
|
|
1 |
Чай |
1 |
0 |
|
|
2 |
Сигареты |
0 |
200 |
10 пач. |
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
Я, Сидоров Иван Иванович, ознакомлен(а) с ответственностью, предусмотренной ст. 19.12 КоАП РФ (передача, либо попытка передачи запрещенных предметов, в том числе средств мобильной связи, комплектующих и аксессуаров к ним, лицам, содержащимся в учреждениях УИС, следственных изоляторах или ИВС, наказывается административным штрафом в размере от 10 до 15 МРОТ с конфискацией запрещенных предметов).
______________ _________________________
Дата Подпись, расшифровка подписи
